Mme, Melle, M.x DUPONT
Adresse								CPAM
CP VILLE	 ADRESSE
TELEPHONE							CP VILLE

Numéro Sécurité sociale : xxxxxxxxxxxx	
Pièces jointes : Photocopie d’attestation de la carte vitale, avis de situation,
Et RIB (si vous changez de  compte bancaire)				Date, lieu,
(Et de tous les membres de la famille, si ils sont différents)

Objet : Changement d’adresse

Madame, Monsieur,

Je viens informer vos services, par la présente lettre, de notre nouvelle adresse, à compter du xxxxx .

Mme, Melle, M.x DUPONT
Adresse
CP VILLE
TELEPHONE

Ainsi, je vous serais reconnaissant d’effectuer le transfert de mon dossier vers ma nouvelle caisse d’assurance maladie.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes respectueuses salutations.

								X  Dupont
								Signature